.................................Módulo identidade médica - Aprender a Aprender - ................................Professor Dr. Paulo Baptista

terça-feira, 8 de abril de 2008

Cirrose hepática e etilismo

FÍGADO NORMAL
O fígado é o maior e mais complexo órgão do corpo humano.Uma de suas principais funções é degradar substâncias tóxicas provenientes da ingestão(como o álcool) ou do próprio metabolismo corpóreo,tranformando-as em subprodutos inofensivos os quais são excretados pela bile.Essa bile excretada auxilia na digestão.
Além disso,o fígado metaboliza e armazena carboidratos,armazena vitaminas,sintetiza proteínas e colesterol,controla a viscosidade sanguinea e regula os mecanismos de coagulação.


Severino, 50 anos,é agricultor, tabagista e etilista crônico.Há um mês vem apresentando os seguintes sintomas:
  • dores e queimação nas pernas;
  • tremores nas mãos;
  • visão embaralhada;
  • sonolência;
  • confusão mental;
  • inchaço nas pernas e na barriga.

O quadro clínico é representativo de cirrose hepática pelo álcool,onde ocorre uma desnutrição importante e a presença de ascite(líquido na cavidade abdominal)consequente da desproteinemia(hipoalbuminemia) e hipertensão portal.A deficiência da produção de fatores de coagulação pelo fígado lesado,especialmente protombina,ocasiona sangramentos e agravando a anemia carencial.O edema depressivo nas pernas é resultante da hipoalbuminemia.

Supõe-se que Severino apresenta disposição genética para ter cirrose,já que somente metade dos etilistas crônicos são acometidos por essa patologia,embora o fato de Severino ser tabagista tornou-o muito mais susceptível a essa doença.O tecido cicatricial que é formado no fígado cirrótico é composto de proteína de colágeno. Sugere-se que a estimulação para a síntese do colágeno ocorra pela ativação do gene do colágeno. Desta forma, especula-se que diferenças individuais para este gene podem estar associadas com diferenças no desenvolvimento de cirrose alcoólica entre os alcoolistas.Os genes são responsáveis por direcionar a produção de todas as proteínas do corpo, inclusive as enzimas. Pequenas diferenças em um determinado gene (ex. polimorfismo) podem levar a pequenas diferenças na proteína correspondente mas a grandes diferenças nas atividades de uma enzima. Nenhum polimorfismo isolado para ADH esteve claramente associado a um dano hepático pelo uso do álcool, contudo, variações no ALDH estiveram envolvidas na doença hepática alcoólica.Existem 2 tipos de alelo para o ALDH, o 2*1 e o 2*2. O alelo ALDH 2*2 está presente em aproximadamente 50 % dos descendentes de Japoneses e Chineses. Pessoas que contém este gene tendem a acumular quantidades tóxicas de acetaldeído mesmo após um uso moderado do álcool. Os sintomas deste acúmulo são: rubor facial, aumento da pressão arterial, taquicardia, dores de cabeça, náuseas e vômitos. Consequentemente estas pessoas criam uma aversão ao álcool. Pessoas em que o alelo ALDH 2*1 está pareado com o alelo ALDH 2*2 apresentam uma resposta mais amena para estes efeitos.

Radicais Livres e acetaldeído

Acredita-se que muitos dos danos celulares que ocorrem durante a degeneração do fígado são causados por radicais livres, fragmentos moleculares altamente reativos, libertados durante o metabolismo do álcool. Os danos causados pelos radicais livres podem incluir a destruição de componentes essenciais das membranas celulares. As defesas naturais da célula contra os radicais livres incluem alguns componentes das substâncias químicas naturais (GSH) e a vitamina E. Contudo, a função de GSH e da vitamina E é danificada nos alcoólicos.
O acetaldeído, produto preliminar metabólico do álcool no fígado, parece ser um gerador chave de radicais livres. Por causa da sua reatividade, o acetaldeído pode promover os danos da membrana e pode estimular a síntese de colágeno para formar cicatrizes no tecido hepático.

Osistema imunitário

O sistema imunitário responde ou contribui de maneira complexa para a danificação das células hepáticas em caso de doença alcoólica hepática, embora a relação causal não esteja determinada. Tem vindo a ser demonstrado que o acetaldeído se acopla quimicamente às proteínas hepáticas, sendo que estas proteínas alteradas podem assim ativar várias respostas imunitárias. As toxinas celulares são libertadas, causando danos nas células; determinadas proteínas são depositadas ao longo dos vasos sanguíneos hepáticos e são ativados glóbulos brancos específicos.

Como deve ser o tratamento geral da cirrose hepática?
Dieta - A despeito de todo conhecimento acumulado nos últimos anos, ainda é comum os pacientes cirróticos serem colocados em dietas restritas, mesmo em fases incipientes da doença. Esses pacientes acabam apresentando-se com grau moderado a grave de desnutrição protéico-calórica. Não existem motivos para restrição de proteínas até que surjam sinais de encefalopatia e mesmo nessas ocasiões, pacientes com encefalopatia graus I ou II respondem bem à administração de dieta sem proteína animal, mas com até 1,5 g de proteína vegetal/kg de peso ideal (rica em aminoácidos de cadeia ramificada).
Os pacientes colestáticos estão aptos a ingerir gordura em sua dieta, para que não se agrave ainda mais seu déficit nutricional. Nesses pacientes, a utilização de dieta com maior conteúdo de triglicérides de cadeia média pode ser alcançada com emprego da banha de coco no preparo dos alimentos.
Outro fator agravante do estado nutricional tem sido a manutenção de dieta hipossódica rigorosa em pacientes com ascite em detrimento de seu estado geral. A recuperação nutricional desses pacientes torna mais fácil o manejo clínico, inclusive possibilitando reduzir a dose de diuréticos.
Terapias antifibróticas - Desde que a fibrose da cirrose hepática foi reconhecida como sua complicação mais deletéria, inúmeras terapias antifibróticas têm sido propostas. Dessas, a única que tem conseguido mostrar utilidade terapêutica é a colchicina, que vem sendo empregada no tratamento de cirrose hepática de diversas etiologias, especialmente a alcóolica e a cirrose biliar primária. Estudos clínicos sugerem que ela possa melhorar os parâmetros bioquímicos e, talvez, a sobrevida de pacientes com cirrose hepática. A terapêutica com colchicina visa resultados a longo prazo, especialmente após tempo mínimo de um ano de tratamento, quando melhora dos níveis séricos de albumina, pré-albumina e do tempo de protrombina pode ser observada. Esta droga não deve ser administrada a pacientes com úlceras gástricas em atividade. O efeito colateral mais comumente observado é a diarréia que responde rapidamente à interrupção da droga ou redução da dose.
Interferon - Estudos clínicos e experimentais indicam que o emprego de interferon pode reduzir os níveis de RNAm para o colágeno e regular a liberação de citocinas que estimulam sua produção.
Novas drogas se encontram em estudos, mas ainda não existe, na prática, nenhuma terapia concreta para o tratamento da fibrose do fígado.
Hepatoprotetores - Os chamados “hepatoprotetores” não se mostraram capazes de alterar o curso da doença, nem deter a necrose hepatocelular.
Transplante hepático - Existe um grande risco do transplante hepático nesta fase da doença, pois inúmeros fatores estão envolvidos, sobre tudo a baixa capacidade imunológica desses pacientes

A cirrose é irreversível,mesmo assim,se o paciente parar de beber, a chance de sobrevivência e a qualidade de vida dele pode melhorar consideravelmente.

Evelyn Soares

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